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中心成果

Circulation: POINT试验结果再次证实轻型卒中与TIA双抗最佳疗程为CHANCE方案的21天

Data:2019-07-03 13:23
抗血小板治疗是一把双刃剑,可以降低缺血事件的复发,但是同时也会增加出血的风险。正是由于高出血风险,双联抗血小板治疗长期以来一直是卒中抗栓治疗的雷区。然而通过对既往证据的仔细论证及周密分析,加州大学旧金山分校的S.Claiborne Johnston教授以及北京天坛医院的王拥军教授各自率领自己的团队分别向这个世界性的难题率先发起了挑战,分别组织了一项大型的临床试验,即主要包括欧美人群的POINT试验与主要包括中国人群的CHANCE试验。2019年6月26日,国际权威杂志Circulation发表了来自美国POINT试验阿司匹林+氯吡格雷联合治疗的获益和风险的时间进程分析的二次分析结果,再次证实轻型卒中与TIA双抗最佳疗程为中国CHANCE方案的21天。
POINT试验是S.Claiborne Johnston教授牵头的,在国际多中心开展的随机、双盲临床试验,共纳入发作至随机化时间在12小时内的4,881 例轻型卒中或高危TIA患者。2018年5月,POINT试验(提前终止)主要结果数据发表,发现与单用阿司匹林相比,90天氯吡格雷+阿司匹林联合治疗降低主要缺血性事件,但同时增加主要出血的风险。本次POINT试验时间进程分析的结果提示,对于轻型卒中或高危TIA患者,氯吡格雷+阿司匹林联合治疗的主要获益为前21天(HR=0.65, 95% CI:0.50-0.85,p=0.0015),第22-90天主要缺血事件双抗组增加(HR=1.38, 95% CI:0.81-2.35,p=0.24)。
CHANCE研究是首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授的团队开展的自主设计的大型临床试验——“氯吡格雷治疗急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究”,研究结果显示联用氯吡格雷与阿司匹林,与单用阿司匹林比较,可显著降低短暂性脑缺血发作和轻型缺血性卒中患者90天时卒中发生风险,且不增加出血风险。该试验采用多中心、随机、双盲对照设计,共纳入114家中心5170例短暂性脑缺血发作和轻型缺血性卒中患者,在发病后的24小时内被随机分配到氯吡格雷-阿司匹林联合治疗组(氯吡格雷起始剂量300mg,随后75mg/日直至90天,在前21天合并使用阿司匹林75mg/日)和单用阿司匹林治疗组(阿司匹林75mg/日,直至90天)。该研究突破了“双抗”治疗“禁区”,在其他研究失败的地方取得了成功,2013年研究结束后,相关研究结果陆续发表在NEJM杂志上,并被2013年国际卒中大会评为世界医疗十大最新研究进展之一。CHANCE研究结果迅速被美国权威专著《Stroke:Pathophysiology, Diagnosis, and Management (SIXTH EDITION,ELSEVIER)》、AHA/ASA 2014年《缺血性脑血管病二级预防指南》及AHA/ASA 2018年《缺血性脑血管病早期管理指南》等各国更新的循证医学指南所采纳,通过改写各国指南和权威专著而改变了国际临床实践。王拥军教授的团队再接再厉,在近一步的药物基因组学研究中率先发现CYP2C19基因变异显著影响双抗疗效,这一发现在紧接着的Meta分析中进一步证实。这个发现是卒中精准抗栓的一大突破。其成果分别发表在JAMA及Circulation上,并Nature Reviews Neurology评为2015年世界脑血管病领域五大进展之一。CHANCE研究取得的重大成果为临床早期治疗短暂性脑缺血发作和轻型卒中患者提供了有效的循证医学证据,为全世界轻微脑血管病患者提供了有效的治疗方案,标志着我国药物临床试验达到了国际水平。
随着国内外同行对POINT试验结果数据解读的深入,国际同行在普遍认可短期双抗治疗是有效并安全的同时,另一个疑虑仍未得到好的回答并逐渐受到了专家的普遍关注,即氯吡格雷+阿司匹林联合双抗治疗使用多久最合适?本次POINT试验的二次分析,评估了氯吡格雷+阿司匹林联合治疗的获益和风险的时间进程,得到双抗治疗的最佳疗程为21天,在发病前21天使用双抗治疗,降低缺血性事件的获益最大,而21天继续使用双抗治疗则获益将被增加的出血风险抵消,这与中国CHANCE治疗方案相一致。POINT试验结果再次证明了中国CHACNE研究治疗方案的正确性,以及CHACNE方案在欧美人群中的普适性,将为临床上更加精准、合理地使用双联抗血小板药物和未来进一步开展抗血小板药物的研究提供了重要参考,也证明了我国脑血管病在抗血小板治疗领域研究已走在了国际前列。
 
(撰稿:潘岳松)