国家神经系统疾病临床医学研究中心

美国当地时间2019年2月6~8日，由美国心脏协会（AHA）/美国卒中学会（ASA）主办的2019年国际卒中大会（ISC 2019）在美国火奴鲁鲁隆重召开。大会第2日（2019-02-07）上午，首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授在“急性缺血性卒中院内二级预防启动中美论坛”作特邀主题报告，报告题目为“急性缺血性卒中或TIA的抗血小板治疗（Antiplatelet Therapy for Acute Ischemic Stroke or TIA）”。
 六年前的2013国际卒中大会，也是在风景如画的夏威夷召开，那一年的ISC大会，王拥军教授首次向全世界公布CHANCE研究的结果，引起全球瞩目。 CHANCE研究1是一项多中心、随机、双盲、平行对照临床研究，在中国114家分中心共入组5170例患者，比较在发病24小时内启动阿司匹林联合氯吡格雷（n=2584例）双联抗血小板治疗治疗21天后改为单用氯吡格雷至90天，与发病后24小时内单独使用阿司匹林（n=2586例）治疗轻型卒中（NIHSS<3）或高危TIA（ABCD2>4）患者的安全性与有效性。研究结果证明，与阿司匹林单药比较，氯吡格雷与阿司匹林联合治疗21天，随后氯吡格雷单药治疗至第90天，可使轻型缺血性卒中和TIA患者的卒中复发风险显著降低32%，并且不增加出血事件风险，研究结果同步发表在国际顶级期刊NEJM上。该研究首次突破“双抗”治疗“禁区”，为缺血性卒中和TIA患者的治疗开辟新途径。 时值CHANCE研究公布六周年，同样在火奴鲁鲁的ISC大会，王拥军教授的报告引起全球医生和学者的广泛关注。 
王拥军教授在报告中指出，中国是卒中大国，全球25岁以上卒中风险为24.9%，而中国达到39.3%2，卒中的患病率、发病率、死亡率等数字也居高不下。77%的脑血管事件为缺血性，其中，致残性缺血性脑血管事件（DICE）和非致残性脑血管病事件（NICE）各占一半，非致残性脑血管病事件就是通常所说的轻型卒中和TIA。对于DICE事件，血管再通治疗是最有效的手段，包括静脉溶栓治疗和取栓治疗等，可以大大降低患者的致残率。然而，对于NICE事件，血管再通治疗并无显著获益3。非致残性脑血管病患者具有10%~20%的复发率，有50%的可能发展为致残性事件甚至死亡；但如果能够接受合适的治疗，可以恢复正常。因此，这部分高危非致残缺血性脑血管病人群（HR-NICE）需重点关注。 抗血小板治疗是卒中治疗及预防的重要策略，中国国家卒中登记数据显示，院内应用抗血小板治疗可以显著降低90天的卒中复发，死亡和不良预后比例。急性缺血性卒中的抗血小板治疗在近20年间取得飞速发展，从单药治疗到双联抗血小板的突破，经历了艰难而又令人兴奋的探索历程。CHANCE研究通过9万例患者的大数据分析，确定早期短程的优化双联抗血小板治疗方案；选择正确的时间（发病24小时内），正确的人群（高危非致残人群，缺血高危，出血低危），正确的双抗时长（氯吡格雷300 mg LD+75 mg/d联合阿司匹林100 mg/d 21天），得到令人惊讶的优异成果。 2018年5月ESOC大会公布的POINT研究是另外一项针对高危非致残缺血性脑血管病人群，采用氯吡格雷联合阿司匹林治疗90天，对比阿司匹林单药治疗，显著降低90天复合血管事件达25%，但主要出血增加2.32倍。POINT研究时间序列分析结果显示，双联抗血小板治疗21天是最佳时间点，获益最大，再一次验证CHANCE研究的结论。2018年发表在BMJ 的一篇荟萃分析也提出，双联抗血小板治疗10~21天是更加合理的治疗时长。CHANCE研究的结论在全球范围得到验证，这一次中国引领了世界。  
在过去的这六年间，国内外权威指南都因CHANCE研究的结论而改写。2014年美国AHA/ASA缺血性脑血管病二级预防指南，2014年中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南，2018年美国AHA/ASA卒中早期管理指南，2018 BMJ临床实践指南等均对CHANCE方案进行推荐，2018年加拿大卒中最佳临床实践指南将双抗级别提升到A级，CHANCE研究结论得到全世界的认可。
 
参考文献
1. CHANCE.  N Engl J Med 2013;369:11.
2. NESS-China 2013
3. JAMA. 2018;320(2):156-166
4. POINT. N Engl J Med 2018, 379(3):215-225.