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中心纪事
CHANCE系列研究改写2023版英国和爱尔兰国家卒中临床指南
Data：2023-08-25 16:16
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2023年4月，《英国和爱尔兰国家卒中临床指南（2023版）》（下称“2023版指南”）正式发布 [1]。《英国和爱尔兰国家卒中临床指南》由英国皇家医师学会（Royal College of Physicians，RCP）组织发起的卒中工作小组（Intercollegiate Stroke Working Party）编写，旨在为英国及爱尔兰地区卒中患者的诊疗护理提供临床指导。2023版指南获伦敦皇家医师学院（Royal College of Physicians of London）、苏格兰校际指南网络（the Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）和爱尔兰皇家医师学院（the Royal College of Physicians of Ireland）认可并推荐用于临床实践
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与2016版指南相比[2]，2023年版指南对538项建议中的近300项进行了修订、补充、更新，最新证据覆盖2015年以来发表的高质量临床研究。值得注意的是，在急性卒中治疗（3. Acute Care）——短暂性脑缺血发作（Transient ischemic attack，TIA）和轻型卒中的治疗及血管预防部分（3.3 Management of TIA and minor stroke – treatment and vascular prevention），基于包括CHANCE、CHANCE-2、POINT、THALES在内的一系列高质量研究，指南明确推荐“对于发病后24小时内的TIA和轻型卒中患者，应考虑使用阿司匹林联合氯吡格雷或阿司匹林联合替格瑞洛进行双重抗血小板治疗（3.3B Dual antiplatelet therapy with either aspirin and clopidogrel, or aspirin and ticagrelor, should be considered in patients presenting within 24 hours of TIA and minor stroke）”。这是RCP卒中工作组英国和爱尔兰国家卒中临床指南首次推荐将“双抗”治疗方案应用于TIA和轻型卒中患者急性期治疗，也是继美国、加拿大、欧洲等国家/地区卒中指南先后更新后，CHANCE系列研究再度改写的国际卒中指南。受到医疗保险制度影响，英国指南相对保守，对新证据采用相对滞后，可以说是国际新证据使用的最后一个堡垒。本次更新对于CHANCE系列研究证据的引用，进一步肯定了CHANCE系列研究的重要临床指导意义。
【更新】2023版指南更新及对CHANCE系列研究的引用
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对于TIA和轻型卒中的治疗及血管预防，2023版本指南3.3B部分指出：
  对于无禁忌症及高出血风险的TIA或轻度缺血性卒中患者，应尽快给予抗血小板治疗。推荐考虑下列治疗方案：
1）对于发病24小时内且出血风险低的TIA或轻型缺血性卒中患者，应给予以下“双抗”治疗：
①氯吡格雷（初始剂量300mg，此后75mg/d）联合阿司匹林（初始剂量300mg，此后75mg/d）治疗21天后，采用氯吡格雷（75mg/d）单药治疗；
或：
②替格瑞洛（初始剂量180 mg，此后90mg/次，每日两次）联合阿司匹林（初始剂量300mg，此后75mg/d）治疗30天后，采用替格瑞洛（90mg/次，每日两次）或氯吡格雷（75mg/d）单药治疗；
2）对于不适宜采用“双抗”治疗者，应给予氯吡格雷（初始剂量300mg，此后75mg/d）治疗；
3）质子泵抑制剂应考虑与“双抗”治疗同时使用，以降低胃肠道出血的风险；
4）复发性TIA或卒中患者服用氯吡格雷时，应考虑氯吡格雷耐药。
该部分证据来自包括CHANCE，CHANCE-2，POINT，THALES在内的一系列高质量研究：
  CHANCE研究证实，在中国TIA或轻型缺血性卒中（NIHSS 0-3分）患者中，与阿司匹林单药相比，发病后24小时内启动持续21天的“双抗”治疗（阿司匹林联合氯吡格雷，其中氯吡格雷负荷剂量300mg），90天卒中发生率从11.7%显著降低至8.2%，而出血性卒中发生率无显著差异。
CHANCE-2研究提示，在携带CYP2C19 LOF基因的中国人群中，与氯吡格雷（90天）联合阿司匹林（21天）治疗相比，替格瑞洛（90天）联合阿司匹林（21天）治疗有望进一步降低90天卒中复发风险（7.6% vs 6.0%）。
2023版指南指出，尽管CHANCE-2研究推广性受到纳入人群特征的限制，但指南编写组仍然认为这一发现对于TIA或轻型缺血性卒中患者的治疗可能具有潜在的重要意义。
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【回顾】CHANCE系列研究既往改写一系列国际卒中指南
| 时间 | 重大事件 |
| 2013年6月 | CHANCE研究正式发表。 |
| 2014年7月 | 美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）2014版《卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南》，高级别循证医学证据引用（IIb级证据，临床疗效不肯定），并被单独列为抗血小板治疗新的临床推荐意见。[3] |
| 2018年3月 | 美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）2018版《急性缺血性脑卒中早期管理指南》，B-R级证据，临床可以使用。[4] |
| 2018年7月 | 加拿大2018版《加拿大卒中临床最佳实践指南》，引用并推荐。[5] |
| 2018年12月 | BMJ临床指南快速推荐意见，作为高质量证据所引用并作强烈推荐。[6] |
| 2019年10月 | 世界权威指南美国脑血管病指南（2019更新版）作为最高证据（A级证据）向全球最强推荐（I级推荐），CHANCE方案成为国际最高标准。[7] |
| 2020年12月 | 欧洲药监局（EMA）依据CHANCE研究批准波立维适应症更新。[8,9] |
| 2021年6月 | 欧洲卒中组织（ESO）短暂性脑缺血发作管理指南以及ESO轻型卒中及高危短暂性脑缺血发作快速推荐引用并推荐（高证据，强推荐级别）。[10] |
| 2021年7月 | 美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）2021年《卒中与短暂性脑缺血发作二级预防指南》推荐CHANCE方案（A级证据，I级推荐）。[11] |
| 2021年10月 | CHANCE-2研究正式发表。 |
| 2022年1月 | 临床药物基因组学实施联盟（CPIC）国际指南，基于CHANCE-2研究结果，对于CYP2C19基因型疑似中间代谢型/中间代谢型者，推荐若有临床适应症且无禁忌症，可以考虑标准剂量的P2Y12抑制剂替代氯吡格雷，中等推荐。[12] |
| 2023年4月 | 2023版英国和爱尔兰国家卒中临床指南，推荐“对于发病后24小时内的TIA和轻型卒中患者，应考虑使用阿司匹林联合氯吡格雷或阿司匹林联合替格瑞洛进行双重抗血小板治疗”。[1] |
参考文献
[1] National Clinical Guideline for Stroke for the UK and Ireland. Intercollegiate Stroke Working Party; 2023 May 4. Available at: www.strokeguideline.org.
[2] National clinical guideline for stroke (Fifth Edition 2016). Intercollegiate Stroke Working Party; 2016 October 3. Available at: https://www.rcplondon.ac.uk/guidelines-policy/stroke-guidelines-2016.
[3] Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014;45:2160-2236.
[4] Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2018;49:e46-e110.
[5] Boulanger JM, Lindsay MP, Gubitz G, et al. Canadian Stroke Best Practice Recommendations for Acute Stroke Management: Prehospital, Emergency Department, and Acute Inpatient Stroke Care, 6th Edition, Update 2018. International journal of stroke : official journal of the International Stroke Society 2018;13:949-984.
[6] Prasad K, Siemieniuk R, Hao Q, et al. Dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel for acute high risk transient ischaemic attack and minor ischaemic stroke: a clinical practice guideline. BMJ (Clinical research ed) 2018;363:k5130.
[7] Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2019;50:e344-e418.
[8]欧盟批准波立维适应症更新公告 https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/summaries-opinion/plavix
[9] 赛诺菲公司官网公告
https://www.sanofi.com/en/media-room/press-releases/2020/2020-12-11-14-30-00
[10] Fonseca AC, Merwick Á, Dennis M, et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on management of transient ischaemic attack. European stroke journal 2021;6:Clxiii-clxxxvi.
[11] Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2021;52:e364-e467.
[12] Lee CR, Luzum JA, Sangkuhl K, et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium Guideline for CYP2C19 Genotype and Clopidogrel Therapy: 2022 Update. Clin Pharmacol Ther 2022;112(5):959-967.
撰稿者：王安心，胥芹，夏雪，孟霞
