国家神经系统疾病临床医学研究中心

       《内科学年鉴》（Annals of Internal Medicine）2022年3月1日特邀加拿大麦克马斯特大学Raed A. Joundi教授，针对首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授团队在《新英格兰医学杂志》发表的CHANCE-2研究结果撰写评论。文中首先总结了CHANCE-2研究的科学问题、研究设计和研究结果，然后对CHANCE-2研究的意义和未来需要解决的问题进行了评价和展望。
   
       与单抗治疗相比，轻度缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者发病后12至24小时内接受双抗治疗（CHANCE和POINT试验中使用阿司匹林联合氯吡格雷；THALES试验中使用阿司匹林联合替格瑞洛）能够降低20%至30%卒中复发风险^(1-3)。CHANCE试验亚组分析结果显示，阿司匹林联合氯吡格雷可降低非CYP2C19功能缺失等位基因（LoFAs）携带者的卒中复发风险，但在LoFAs携带者中未发现此疗效⁽⁴⁾。替格瑞洛不需要经过代谢激活，因此可能对LoFAs携带者更有益。
       CHANCE-2在中国汉族人群中使用床旁基因检测技术识别出携带LoFAs（约60%筛出率）的轻度卒中或TIA患者，接受阿司匹林联合替格瑞洛或阿司匹林联合氯吡格雷的抗血小板治疗。替格瑞洛联合阿司匹林治疗可降低卒中复发（大多为轻型卒中）；增加轻度出血（5.0% vs. 2.2%），但并未增加重度出血或颅内出血；呼吸困难的发生率更高（1.2% vs. 0.2%）。
       与经皮冠状动脉介入治疗的患者缺乏获益相比，CHANCE-2的结果有望成为预防轻型卒中或TIA患者复发的基因指导策略⁽⁵⁾。然而，该研究结果的广泛推广在以下几个方面将受限：非亚裔人群LoFAs的患病率较低；替格瑞洛的耐受性；快速基因检测的可及性、可实施性和成本。在广泛采用这种治疗策略之前，需要在其他人群中进行进一步的临床试验和成本-效益研究。
 
参考文献：
1. Wang Y, Wang Y, Zhao X, et al. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2013; 369: 11-9.
2. Johnston SC, Easton JD, Farrant M, et al. Clopidogrel and aspirin in acute ischemic stroke and high-risk TIA. N Engl J Med. 2018; 379: 215-25.
3. Johnston SC, Amarenco P, Denison H, et al. Ticagrelor and aspirin or aspirin alone in acute ischemic stroke or TIA. N Engl J Med. 2020; 383: 207-17.
4. Wang Y, Zhao X, Lin J, et al. Association between CYP2C19 loss-of-function allele status and efficacy of clopidogrel for risk reduction among patients with minor stroke or transient ischemic attack. JAMA. 2016; 316: 70-8.
5. Pereira NL, Farkouh ME, So D, et al. Effect of genotype-guided oral P2Y12 inhibitor selection vs conventional clopidogrel therapy on ischemic outcomes after percutaneous coronary intervention: the TAILOR-PCI randomized clinical trial. JAMA. 2020; 324: 761-71.