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科研进展
《JAMA Neurology》报道替格瑞洛联合阿司匹林治疗携带CYP2C19功能缺失等位基因的急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者的获益与风险时间进程：CHANCE2研究的
Data：2022-06-15 16:02
替格瑞洛联合阿司匹林双重抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）对携带CYP2C19功能缺失（loss-of-function，LOF）等位基因个体的轻型缺血性卒中或短暂性脑缺血发作后的二级预防有效。然而，在临床实践中，阿司匹林联用P2Y12抑制剂替格瑞洛或氯吡格雷的双重抗血小板治疗也可能增加出血风险。替格瑞洛联合阿司匹林治疗上述患者的获益和风险时间进程尚不清晰。
近日，首都医科大学附属北京天坛医院、国家神经系统疾病临床医学研究中心在《JAMA Neurology》上发表了题为“Time Course for Benefit and Risk With Ticagrelor and Aspirin in Individuals With Acute Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack Who Carry CYP2C19 Loss-of-Function Alleles: A Secondary Analysis of the CHANCE-2 Randomized Clinical Trial”的论著。研究基于CHANCE2研究进行二次分析，探讨携带CYP2C19功能缺失等位基因的急性轻型缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者在替格瑞洛联合阿司匹林治疗后的获益和风险时间进程。
研究共纳入6412例携带CYP2C19功能缺失等位基因的受试者，其中替格瑞洛联合阿司匹林组3205例，氯吡格雷联合阿司匹林组3207例。有效性结局为严重缺血事件（缺血性卒中和非出血性死亡），安全性结局包括中-重度出血和任何出血。结果显示（如图1），与氯吡格雷联合阿司匹林组相比，替格瑞洛联合阿司匹林降低严重缺血事件风险（绝对风险降低1.34% [0.29%,2.39%]）主要发生在第1周，并在接下来的3周仍保持但有所减弱（第2周绝对风险降低0.11% [-0.24%,0.45%]；第3周绝对风险降低0.14% [-0.11%,0.38%]；第4周绝对风险降低0.04% [-0.18%,0.25%]）。替格瑞洛联合阿司匹林组的中-重度出血风险始终较低。在任何出血方面，替格瑞洛联合阿司匹林组在第1周就出现出血风险的增加（0.87% [0.25%,1.50%]），在后续的3周内稳定保持（第2周绝对风险升高1.21% [0.75,1.68]；第3周绝对风险升高0.33% [-0.05,0.72]；第4周绝对风险升高0.23% [-0.03,0.49]）。
总之，对于携带CYP2C19功能缺失等位基因的轻型缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者，替格瑞洛和阿司匹林的获益主要出现在第一周，在接下来的两周也有较小获益。该分析不支持缩短替格瑞洛联合阿司匹林的21天DAPT治疗方案。
图1. 绝对治疗差异的时间进程。
UCSF的Anthony S Kim教授同期发表述评，指出本时程分析增加了对DAPT益处和风险时间过程的了解，可从中获得了一些经验: 首先，无论是否回到最近提出的“急性缺血性脑血管综合征”一词，TIA仍然是一种紧急情况。一致的获益时间进程提醒我们，任何延迟启动DAPT或其他预防干预措施都有可能错过早期预防卒中的黄金机会。其次，卒中复发的前负荷风险和DAPT的前负荷获益结合低但随着时间推移不断累积的出血风险的模式表明，目前的证据不支持缩短治疗持续时间，应在最初最有帮助的几周继续DAPT。将DAPT延长到这个急性期之后可能会增加额外的出血风险，而不会产生额外的获益。
全文链接：
1.Yuesong Pan, Xia Meng, Aoming Jin, S Claiborne Johnston, Hao Li, Philip M Bath, Xuewei Xie, Jing Jing, Jinxi Lin, Yilong Wang, Xingquan Zhao, Zixiao Li, Yong Jiang, Liping Liu, Hongqin Yang, Jiwei Cheng, Zhimin Wang, Yongjun Wang. Time Course for Benefit and Risk With Ticagrelor and Aspirin in Individuals With Acute Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack Who Carry CYP2C19 Loss-of-Function Alleles: A Secondary Analysis of the CHANCE-2 Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol, 2022. doi:10.1001/jamaneurol.2022.1457. Online ahead of print.
https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/article-abstract/2793534
2.Anthony S Kim. Optimizing the Time Course of Risks and Benefits of Acute Dual Antiplatelet Therapy for Stroke Prevention. JAMA Neurol, 2022, doi:10.1001/jamaneurol.2022.1230. Online ahead of print.
https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/article-abstract/2793535
近日，首都医科大学附属北京天坛医院、国家神经系统疾病临床医学研究中心在《JAMA Neurology》上发表了题为“Time Course for Benefit and Risk With Ticagrelor and Aspirin in Individuals With Acute Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack Who Carry CYP2C19 Loss-of-Function Alleles: A Secondary Analysis of the CHANCE-2 Randomized Clinical Trial”的论著。研究基于CHANCE2研究进行二次分析，探讨携带CYP2C19功能缺失等位基因的急性轻型缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者在替格瑞洛联合阿司匹林治疗后的获益和风险时间进程。
总之，对于携带CYP2C19功能缺失等位基因的轻型缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者，替格瑞洛和阿司匹林的获益主要出现在第一周，在接下来的两周也有较小获益。该分析不支持缩短替格瑞洛联合阿司匹林的21天DAPT治疗方案。
图1. 绝对治疗差异的时间进程。
UCSF的Anthony S Kim教授同期发表述评，指出本时程分析增加了对DAPT益处和风险时间过程的了解，可从中获得了一些经验: 首先，无论是否回到最近提出的“急性缺血性脑血管综合征”一词，TIA仍然是一种紧急情况。一致的获益时间进程提醒我们，任何延迟启动DAPT或其他预防干预措施都有可能错过早期预防卒中的黄金机会。其次，卒中复发的前负荷风险和DAPT的前负荷获益结合低但随着时间推移不断累积的出血风险的模式表明，目前的证据不支持缩短治疗持续时间，应在最初最有帮助的几周继续DAPT。将DAPT延长到这个急性期之后可能会增加额外的出血风险，而不会产生额外的获益。
全文链接：
1.Yuesong Pan, Xia Meng, Aoming Jin, S Claiborne Johnston, Hao Li, Philip M Bath, Xuewei Xie, Jing Jing, Jinxi Lin, Yilong Wang, Xingquan Zhao, Zixiao Li, Yong Jiang, Liping Liu, Hongqin Yang, Jiwei Cheng, Zhimin Wang, Yongjun Wang. Time Course for Benefit and Risk With Ticagrelor and Aspirin in Individuals With Acute Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack Who Carry CYP2C19 Loss-of-Function Alleles: A Secondary Analysis of the CHANCE-2 Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol, 2022. doi:10.1001/jamaneurol.2022.1457. Online ahead of print.
https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/article-abstract/2793534
2.Anthony S Kim. Optimizing the Time Course of Risks and Benefits of Acute Dual Antiplatelet Therapy for Stroke Prevention. JAMA Neurol, 2022, doi:10.1001/jamaneurol.2022.1230. Online ahead of print.
https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/article-abstract/2793535
